من در چند جلسه مشاوره با دکتر سید صاحب حسینی نژاد و مطالعه برگه های راهنمای عمل جراحی متوجه شدم که:
۱• نتایج عمل جراحی در بهترین حالت برای بهتر شدن نسبی است،یعنی رسیدن به تمام خواسته ها ، بخصوص قرینه سازی کامل ، امکان پذیر نیست.
۲• متوجه شدم که در عمل جراحی من،احتمال بروز عوارض از قبیل زخم،عفونت،اختلال در شکل و یا عملکرد عضو مورد عمل و عوارض دیگر……. وجود دارد.
۳• در صورت بروز عارضه،من با صبر وحوصله برای برطرف کردن عوارض با دکترم همکاری می کنم ونتایج غیرقابل تغییر را می پذیرم وبرائت ایشان را از عوارض احتمالی اعلام می دارم.
۴• مطلع شدم که در آینده نیز ممکن است به عمل های تکمیلی نیاز داشته باشم.
۵• با امید به خداوند واعتماد به دکترم،درخواست و رضایت خودم را نسبت به درمانهای جراحی و دارویی های در موارد زیر در یک یا چند مرحله ابراز می دارم.
۱.
۲.
۳.
۴.
۶• آقای دکتر این اختیار را دارند که در هنگام عمل جراحی هر گونه تغییر نظر و اقدامی اضافه تر یا کمتر که به صلاح من است انجام دهند.
۷• همسرم/والدینم نسبت به عملهای جراحی من وعوارض آن آگاهند و رضایت دارند.
۸• برگه های راهنما را خودم و خانواده ام به دقت خوانده ایم و ابراز می دارم که خواسته های من با نظرات ایشان هماهنگ است و در آینده اعتراضی نسبت به ایشان نخواهم داشت.
۹• در جراحی های زیبایی که آقای دکتر برای اینجانب انجام می دهند هزینه حق العمل آن با توافق و رضایت خود و همسرم/ والدینم است.
۱۰• در صورت نیاز به عمل یا عملهای مجدد اصلاحی،دستمزد جراح قابل مذاکره می باشد ولی من بایستی هزینه های اتاق عمل،بیهوشی وبیمارستان را پرداخت نمایم.
۱۱-ایشان این اختیار را دارند که از عکس های من در جهت پیشرفت علم جراحی پلاستیک در مجامع علمی و یا نشریات و کتب پزشکی استفاده کنند.
۱۲-من اجازه عکس برداری یا فیلمبرداری حین عمل را برای اهداف پزشکی،علمی یا آموزشی می دهم .
۱۳-من میدانم که در حین عمل جراحی و درمان طبی ممکن است شرایط نا خواسته ای پیش آید و بنابراین به پزشک م و دستیارانش اجازه می دهم که هر اقدام دیگری که از نظر حرفه ای لازم باشد انجام دهند.
۱۴-من با آگاهی از اینکه هر نوع بیهوشی ممکن است خطر داشته باشد و احتمال عوارض،آسیب و گاهی مرگ وجود دارد رضایت به انجام چنین اقدامات بیهوشی می دهم.
۱۵- من اقرار می کنم که هیچ نوع گارانتی و تضمینی در رابطه با نتیجه عمل توسط پزشک به من داده نشده است.
۱۶- به منظور اهداف آموزش پزشکی،من رضایت می دهم که پزشکان دیگر در اتاق عمل حضور یابند.
۱۷-با توضیحات داده شده من موارد زیر را درک میکنم:
الف-درمان یا عملی که قرار است انجام شود
ب-درمانها یا روشهای جایگزین
ج-خطرات درمان و عمل جراحی
من در تاریخ …………………………. رضایت خود را از انجام عمل جراحی فوق و نیز موارد ۱ تا ۱۷ اعلام می دارم و از توضیحات داده شده راضی هستم.
نام بیمار:
نام پدر یا مادر و یا همسر بیمار:
امضاء واثر انگشت بیمار:
امضاء واثر انگشت همراه:
